¿Quien no puede dormir?

Me gustaría compartir este escrito,cuyos autores son, Jorge Diaz Saez y Antonio Jose Ibarra Fernandez que encontre por casualidad en http://www.eccpn.aibarra.org.

Resumen:

El sueño de los niños suele ser vivido por los padres como algo problemático, especialmente debido a las expectativas creadas por conocidos, familiares, publicaciones pseudocientificas… En primer lugar repasaremos de forma muy somera los conceptos básicos sobre el sueño de los bebés-niños. Comentaremos los peligros de los métodos de terapia conductista, añadiremos algunos consejos generales y consejos para los que trabajan en unidades neonatales. Para terminar indicar algunos consejos para profesionales y padres de cara a intentar mejorar ensueño de sus bebés-hijos.


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Mejorar el sueño

Conceptos básicos y generales sobre el sueño de los bebés niños
Dormir es un proceso evolutivo que se va adaptando a las necesidades del ser humano. Un recién nacido no duerme igual que un niño, ni éste igual que un adulto; ni un adulto igual que un anciano, porque cada edad reclama unas necesidades diferentes.

Nadie puede enseñar a un niño a dormir: Los bebés ya saben dormir desde antes de nacer. No dependen de que nadie les enseñe. El dormir es una necesidad vital. Por eso la naturaleza ya nos prepara para hacerlo incluso antes de nacer.

El recién nacido (y anteriormente el feto) nace con dos fases diferenciadas de sueño: Sueño activo (muy parecido a lo que será el sueño REM) y sueño lento (que dará lugar a las diferentes fases de sueño: I, II, III y IV).

Aproximadamente alrededor de los 7-10 meses de vida ya han aparecido todas las fases del sueño, aunque su periodicidad y duración aún son diferentes del adulto. Recordemos que hasta los 4 años aún suelen realizar una pequeña siesta.

No será hasta los 5-6 años en que tendremos un sueño bastante parecido al adulto: Un solo periodo nocturno, sin siestas, y de una duración entre 8-10 horas.

Tanto niños como adultos tenemos despertares nocturnos. La única diferencia es que nosotros ya dominamos la técnica de volver a dormirnos. Nuestros hijos aún no. Pero lo harán algún día por ellos mismos.

Vemos a continuación la tabla siguiente con los porcentajes de sueño que podría dormir su hijo por el día (entre las 9 y las 21h.) o por la noche (entre las 21 y las 9 h.)



EDAD
HORAS
SUEÑO DIURNO
SUEÑO NOCTURNO

0-2meses
12-16
50 %. Varias secuencias a lo largo del día.
50%. Varias secuencias a lo largo de la noche.

3-6meses
10-15
30-40%.
Varias siestas.
60-70%.
Varios despertares.

6-9meses
11-14
20-25%. Dos (o 3) siestas: mañana y tarde.
75-80%
Varios despertares.

9-12 meses
10-13
15%. Dos siestas más reducidas.
85%. Son posibles
varios despertares.

12-18 meses
10-13
15%. Dos siestas, pero tendencia a una.
85%. Son posibles
varios despertares.

18- 36 meses
9.5-12
10%. Una siesta.
90% Son posibles
varios despertares.

3 a 4 años
8- 12
0-10%. Se pierde la siesta.
90- 100% Reducen los despertares

4 a 6 años
8-11
0% ya no hay siesta
100% Despertares eliminados.

Uno de los estudios más relevantes –publicado hace ya más de veinte años- para comprobar cuantas horas duermen los niños es el de Anders. Filmó a dos grupos de niños de dos y nueve meses Según atestiguan las filmaciones sólo el 15 % de los niños de dos meses y el 33 % de los de 9 meses durmieron de forma continua sin despertarse desde las 12 a las 5 de la madrugada. Y a esas 5 horas se les definió como dormir de un tirón. Sólo el 6 % de los de 2 meses y el 16 % de los de 9 meses dormían 10 u 11 horas seguidas. Se establece una definición de sueño normal arbitraria y que sólo la cumple el 15 % de los niños normales y de ahí se saca la falsa conclusión de que todos los que no la cumplen tienen problemas de sueño.(Comentado en: Bésame mucho. Cómo criar a tus hijos con amor. C. González. Ed. Temas de hoy. 2003, pp. 160-162)

· Hay que saber diagnosticar con precisión cada trastorno del sueño. Cada tipo de problema tendrá un abordaje diferente. Desconfíe de métodos que sirven para todo. Se pueden dan errores de diagnóstico. Básicamente se tratan de: error en la interpretación del comportamiento del bebé, falta de información sobre lo que es normal a cada edad, falta de sincronía entre los horarios de los padres y el de los niños, y hacer de lo normal un problema sembrando la alarma ante cosas normales.

Antes de pensar que su hijo duerme mal, compruébelo. La información está para eso. Busque información contrastada sobre lo que es normal a cada edad.

Intente ponerse muchas veces en la situación del niño. ¿Qué puede necesitar? ¿Qué querrá? Mire la vida con ojos de niño. No malinterprete sus peticiones.

Los horarios que hacemos (y que intentamos que ellos sigan) no son los más adecuados. Muchas veces la falta de sincronía entre las obligaciones de unos y los derechos del otro son el único y real motivo de conflicto.

Llevamos miles de años sin “métodos para dormir niños” y nunca ha habido mayores problemas con ellos. Todos acababan durmiendo. Y todos acabaran durmiendo algún día. No se deje influenciar por alarmismos.

Los niños pequeños suelen seguir un horario de 25 horas en lugar de 24. Por eso a veces les cuesta acostarse y por eso presentan alteraciones horarias.

Debido a referentes externos e internos, los niños acaban siguiendo un horario de 24 horas por si solos. El seguir algunas rutinas y mostrarles cuando es de día y noche con claridad, puede ayudarle en muchos casos, aunque no siempre.

Algunos comentarios sobre los métodos-técnicas de terapia conductista

Muy difundidos (en España el libro de Estivil: Método Estivil. Duérmete niño. Ed. Plaza y Janés. 1995;, en EE.UU el de Ferber: Solucione los problemas de sueño de su hijo. Ed. Medici. 1993) estos métodos, conviene aclarar algunos conceptos:

No hay diferencia de éxito entre los métodos que enseñan a dormir a base de dejar llorar mediante una tabla y los que simplemente dejan llorar. Si la hay cuando se aplica a niños menores de 18 meses o a los de 60 meses

Los métodos de adiestramiento no enseñan a dormir, tan solo provocan un shock emocional que altera en el menor los niveles de las principales hormonas que regulan nuestras emociones y, además le demuestran que no vale la pena quejarse porque nadie le responderá. Por eso funciona mejor en niños pequeños, ya que son los que tienen más posibilidades de shock.

Las secuelas más importantes de estos métodos a corto, medio y largo plazo son: trastornos de ansiedad, depresiones, indefensión aprendida, trastornos del apego, trauma por estrés agudo y síndrome se estrés post-traumático.

Estas alteraciones son reparables, pero son irreversibles. Puede que no se note, pero nunca será igual.

Las alteraciones pueden quedar enmascaradas y no salir hasta la vida adulta.

No deberían usarse los fármacos en los problemas de sueño infantiles. Muchas veces se consigue incluso el efecto contrario.

Señalar que la Asociación Española de Pediatría en un reciente articulo, dice al respecto: “Las técnicas de terapia conductista de condicionamiento del sueño son difícilmente compatibles con la lactancia materna; deberían reservarse a niños con enfermedades del sueño, no estando probadas ni su eficacia, ni su repercusión psicológica a largo plazo” (La lactancia materna. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. Recomendaciones del Comité de Lactancia de la AEP. MT Hernández Aguilar y J Aguayo Maldonado. An Pediatr (Bar) 2005;63(4):340-56)



Consejos Generales

1.- LACTANCIA MATERNA: -Si la madre ha decido darle pecho a su bebé-niño, además de las múltiples ventajas tanto para ella como para su hijo, le ayudará adormir por dos motivos:

La leche materna contiene L-Triptofano, un aminoácido que ayuda a la conciliación del sueño

El hecho de la succión tiene efecto relajante además del contacto piel con piel, los latidos del corazón de la madre…

Además la prolactina que se libera al succionar el bebé-niño facilita el sueño de la madre (además sabemos que por la noche se libera más cantidad de prolactina en las tomas)

Sobre la lactancia materna hay libros muy interesantes y prácticos, tan sólo señalar alguno:

Asociación Española de Pediatría (2004). Lactancia materna: una guía para profesionales. Monografías de la AEP nº 5. (puede bajarse de Internet en http://www.aeped.es/lactanciamaterna/libro1.htm)

Carlos González (2004). Manual práctico de lactancia materna. ACPAM

La Liga de la Leche Internacional (1993). El arte femenino de amamantar. Ed. Diana (su página web es muy interesante: http://www.lalecheleague.org/LangEspanol.html)



2.- COLECHO: Si puede es mejor dormir con el bebé-niño en la misma cama. Comentar las normas de la Academia Americana de Pediatría respecto al colecho (dormir el bebé acompañado) o al dormir en una cuna (¿Afecta compartir la cama el riesgo de SMSL -Síndrome de Muerte Súbita del Lactante-?" Academia Americana de Pediatría -Task Force on Infant Positioning and SIDS-, Pediatrics (ed. esp.) Vol. 44, núm. 2, Agosto 1.997, p. 147 y Cambios de conceptos sobre el síndrome de muerte súbita del lactante: implicaciones para el entorno y la posición del lactante para dormir”, Task Force on Infant Positioning and SIDS (AAP), Pediatrics (ed. Esp.) vol 49, núm. 3, 2.000, pp. 187-194):

no usar un colchón blando

que el bebé duerma en decúbito supino

evitar el uso de superficies blandas

no colocar bajo el niño edredones, mantas, almohadas, colchas u otros materiales blandos similares

quien comparte la cama no debería fumar ni consumir sustancias como alcohol o drogas que pudieran alterar el despertar

los lactantes deben ser colocados para dormir en una posición distinta al decúbito prono. El decúbito supino (completamente boca arriba) confiere el menor riesgo y es el preferido. Sin embargo, aunque dormir en decúbito lateral no es tan seguro como dormir en decúbito supino, también tiene un riesgo significativamente inferior que el decúbito prono. Si se utiliza la posición en decúbito lateral, los cuidadores deben ser advertidos para colocar hacia delante el brazo que queda abajo, a fin de reducir la probabilidad de que el niño se desplace hacia la posición en decúbito prono.

Los lactantes no deben ser puestos a dormir sobre colchones de agua, sofás, colchones blandos u otras superficies blandas.

Hay que evitar materiales blandos en el entorno en que duerme el lactante. No se deben colocar bajo un niño que duerme materiales u objetos blandos como almohadones, edredones o forros. Aquellos objetos que puedan contener aire (almohadones, forros, juguetes rellenos,...) deben ser mantenidos alejados del entorno en que duerme el niño. También pueden ser peligrosas las ropas de cama laxas, como mantas y colchas. Si hay que usar mantas, deben ser fijadas al colchón de la cuna de modo que la cara del lactante tenga pocas probabilidades de quedar cubierta por la ropa. Una posibilidad es hacer la cama de manera que los pies del niño alcancen los pies de la cama (“pies con los pies”), con las mantas cogidas en el colchón de la cuna y llegando sólo a la altura del tórax del lactante. Otra posibilidad es utilizar las ropas para dormir sin nada que cubra el bebé.

Compartir la cama o dormir conjuntamente puede ser peligroso en determinadas circunstancias. Como alternativa a compartir la cama, los padres pueden elegir colocar la cuna del niño cerca de su propia cama, para permitir una lactancia materna más cómoda y un mayor contacto con los padres. Si una madre decide tener al niño durmiendo en su cama para darle lactancia materna, hay que asegurarse de cumplir las recomendaciones mencionadas (evitar la posición en decúbito prono, evitar las superficies blandas o las cubiertas laxas y evitar el atrapamiento al mover la cama con respecto a la pared y otros muebles, evitando también camas que presentan posibilidades de atrapamiento). Los adultos (aparte de los padres), niños y otros hermanos deben evitar el compartir la cama con un lactante. Los padres que eligen compartir la cama con sus hijos lactantes no deben fumar ni utilizar sustancias como alcohol o fármacos que dificulten el despertar. El consenso del Grupo de trabajo es que no hay suficientes datos como para concluir que compartir la cama bajo condiciones cuidadosamente controladas sea realmente peligroso o claramente seguro.

Se recomienda un cierto tiempo “boca abajo” mientras el bebé está despierto y observado por razones de desarrollo psicomotor y para evitar el aplanamiento de la zona occipital.

La asociación Española de Pediatría en uno de sus últimos artículos (La lactancia materna. Cómo promover y apoyar la lactancia materna en la práctica pediátrica. Recomendaciones del Comité de Lactancia de la AEP. MT Hernández Aguilar y J Aguayo Maldonado. An Pediatr (Bar) 2005;63(4):340-56, se puede obtener de forma gratuita en:HTTTP ) dice respecto al colecho: ”Para la mayoría de las madres, dormir en la misma habitación facilita el amamantamiento y favorece el descanso materno; además de ser una práctica segura que disminuye el riesgo de muerte súbita del lactante. Pueden utilizarse como consejos el folleto gráfico de UNICEF (UNICEF UK Baby Friendly Inititive con la Foundation fot the Study of Infant Deaths. Dormir en la misma cama con el bebé. Disponible en: http://www.babyfriendly.org.uk/pdfs/spanish/sharingbed_spanish.pdf)

Señalar las múltiples ventajas del colecho –además de los comentados:

ayuda al bebé-niño a pasar de una fase a otra del sueño al sincronizarse con la respiración de su madre

favorece que la madre pueda continuar durmiendo mientras alimenta a su hijo de noche

favorece que el bebé-niño apenas se despierte cuando reclama su alimento

favorece la regulación de la temperatura corporal por la noche

En un estudio realizado en 186 sociedades no industriales, los niños duermen en la misma cama que sus padres en el 46 por ciento de estas culturas; en otro 21 por ciento, lo hacen en cama aparte, pero dentro del mismo cuarto que sus padres. En otras palabras: en el 67 por ciento de las culturas actuales, los niños duermen en compañía de otros. Más significativo es que en ninguna de esas 186 culturas tienen un dormitorio aparte antes de superar, por lo menos, el primer año de edad. En otro estudio que abarca 172 sociedades, todos los niños de todas las culturas dormían acompañados por lo menos algunas horas por la noche (Citado en: Nuestros hijos y nosotros. Meredith F. Small. Ed. Vergara. 1999. Todo el capitulo 4 es muy clarificador pp. 141-170)



Consejos para las personas que trabajan en unidades neonatales

Promover y estimular todas aquellas acciones encaminadas a que bebés y madres pasen el mayor tiempo juntos (ver el tema nº Programa canguro)

Ayudar a los padres a que expresen y manifiesten sus sentimientos e instintos respecto al bebé. Integrarlos en los cuidados y decisiones respecto al bebé-niño. El trabajar de forma conjunta con los padres va a mejorar la evolución y en su caso, curación del bebé-niño. Los resultados del método canguro así lo demuestran (ver tema del programa canguro)

El bebé-niño es una persona y como tal tiene sus derechos. Pensemos a veces si esto yo se lo haría a otra persona o me gustaría que me lo hicieran a mi. En ausencia de los padres somos sus cuidadores y como enfermeros no debemos olvidar que somos expertos en administrar cuidados. ¡Hagamoslo!

Los bebés-niños no hacen las cosas para fastidiar. Escuchémoslos, observemos sus gestos… Podemos llegar a saber lo que quieren y lo que les pasa

Ayudar a los padres a ponerse en contacto con grupos de apoyo bien de la lactancia materna, de crianza… que les pueden ser de gran ayuda y apoyo (el listado de grupos de apoyo a la lactancia materna en España en www.aeped.es/lactanciamaterna/grupos.htm en la sección de lactancia materna, las páginas www.suenoinfantil.com y www.dormirsinllorar.com pueden ser de gran ayuda)

Fomentar que los padres abracen, besen, mimen, acaricien… a su bebe siempre que puedan y deseen

Adaptar las unidades a las necesidades y derechos del bebé-niño y no al revés

La mejor acción o cuidado basado en la evidencia es tan importante como un gesto cariñoso, un abrazo, una palabra amable…



Consejos para mejorar el sueño de los bebés-niños

Partir del principio de que todo niño sano acabará durmiendo algún día. Empezar los siguientes consejos como pronto a partir de los seis meses. La idea es probar a regular el sueño, sin lágrimas, sin forzar, respetando en todo momento el ritmo del bebé-niño. Son los padres los que tienen el problema, no el bebé-niño. Lo indicaremos en algunos pasos:

Paso 1

Si usted va a intentar que su hijo siga un horario (adecuado a la edad del niño) piense que tendrá que hacerlo usted cada día: no vale hoy una cosa y mañana otra, porque si no el niño seguirá haciendo lo que hacia. Piense que la repetición es una forma de aprendizaje. A parte, dele tiempo. Por mucho que repita una cosa, hay niños que lo pillan antes y otros más tarde. Cuando evalúe los progresos del niño, evalúe su implicación en ellos.

Paso 2

Una vez en sintonía, vamos a intentar que se duerma rápidamente. Es la conciliación del sueño.

Para que un niño pueda conciliar el sueño con más facilidad (se considera normal hasta 15 ó 20 minutos. Si su hijo ya lo hace puede pasar a otro punto o revisar este por si acorta este período).

Revise el ambiente del niño: todo debe llamar al sueño. Intente que el nivel luminoso no sea muy alto (busque luces tenues), que el ruido esté bajo de decibelios (no es la hora de escuchar rock) y que la actividad de las personas de la casa sea relajada.

Este punto es difícil puesto que la mayoría de los adultos, a la que llegamos a casa tenemos por la noche, tenemos gran cantidad de cosas a hacer y coinciden en el momento del sueño de los niños.

También debemos vigilar la temperatura. Un exceso de calor dificulta la conciliación del sueño.

Paso 3

Con los niveles ambientales bajos busque algo que le guste a su hijo para dormir (mecer, pecho, cantar, contar un cuento) y hágalo con tranquilidad. Lo único que pretendemos es que el niño vea el momento de dormir como algo agradable. ¡Hágaselo agradable! Pero también busque algo que sea agradable para usted. Si su hijo tiene dos años, el mecerlo en brazos puede resultar pesado para usted. Cámbiele poco a poco esta forma de relajarse por otra. Si es mayor de dos años utilice el lenguaje y pídale qué quiere y explíquele porque a usted no le va bien y pacten otra cosa.

En los pequeños, como no hablan, deberá modificar esa actividad poco a poco.

Paso 4

No todas las técnicas funcionan a la misma edad: puede contarle un cuento antes de acostar a su recién nacido (y seguro que le gusta) pero no es una técnica efectiva para dormirle a tan corta edad, Lo es mucho más el acunamiento. Mire la edad de su bebé y elija.

A modo de ejemplo les diremos que en los niños pequeños suele funcionar todo aquello que le recuerde el útero materno ( estar en brazos, envolverlo en una tela firmemente, mecer, cantar, compañía...) y por eso también les funcionan algunos artilugios de la industria moderna. Se supone que los humanos, por el hecho de andar erguidos y tener un cerebro más grande que nuestros antepasados, nacemos unos tres meses antes. Esa expulsión prematura del bebé hace que necesite, sobre todo durante el primer trimestre (e incluso hasta el segundo), como una continuidad del útero en donde estaba. Cualquier cosa que le relacione allí, servirá para que se sienta bien.

Una vez que pasa este periodo (tercer trimestre hasta el año y medio) necesita sentirse seguro y relajado. La compañía, seguido de algún rítmico balanceo o canto, es lo más frecuente en la mayor parte de sociedades a estas edades. No es un buen momento para introducir cambios bruscos en el niño.

Poco a poco va creciendo. A partir de los dos años normalmente tan solo necesita compañía de sus seres más queridos. Y seguramente los balanceos y cantos se habran terminado. Y a partir de los tres años esta compañía no tendrá que ser limitada a los cuidadores más cercanos, sino que podrá ser de un hermano. Las camas de hermanos funcionan muy bien en este periodo. Si tienen un hijo mayor póngalo a dormir con el pequeño en la misma cama (si esta es grande) o juntando dos camas o dos colchones si estas son pequeñas.

A partir de los cuatro años o cinco podrán dormir separados (aunque mejor si comparten la habitación con alguien, como habitaciones de hermanos etc..) y tan solo necesitaran un cuento para dormir.

Estas técnicas son orientativas según la edad del niño. Usted adáptelas al suyo. Nadie mejor que usted sabe lo que a su bebé le relaja más.

Paso 5-

Con el niño durmiéndose más rápidamente, podemos pasar a los despertares.

Muchos padres cuentan que apenas los dejan en la cama se despiertan. Eso es así por dos razones: la primera es por la vigilancia. A la que notan que alguien no está se alteran sus funciones vitales y surge la alarma que le permite sobrevivir. Evidentemente a los 5 años esto ya no pasa, es frecuente en niños muy pequeños (menores de 1 año). En los más mayores se da por ansiedad.

La segunda razón se da porque, al conciliar el sueño (niños mayores de 7 meses) primero pasamos por fases muy ligeras de sueño, en las que nos podemos despertar fácilmente. Por eso notan los cambios cuando los dejamos en la cuna. Así que, o nos esperamos a que estén en fase profunda a los acostamos en sitios en donde noten los menores cambios. Los niños son seres sociales, a veces duermen mejor en medio del ruido de las actividades normales de la casa que alejados en otra habitación.

También hemos de recordar los despertares fisiológicos: Aquellos que todos tenemos cada noche ( unos 9). Poco a poco irán aprendiendo a controlarlos.

Intente evaluar cual de ellos define mejor a su hijo. A veces el hecho de dejarlo dormir cerca de donde transcurre la vida de la familia es bastante. En otros casos esperar a que esté más profundamente dormido. Y en el caso de los despertares fisiológicos, esperar que aprenda o intentar minimizarlos con los consejos del paso 12.

Paso 6

Cuando el niño se despierte, atiéndalo pronto. ¿Se acuerdan de cómo ayuda a sentirse seguro el tener a alguien que nos responda? Dormir y seguridad van de la mano: el niño para dormir necesita estar seguro. El rechazo a dormir se da porque hay una interrupción de sus actividades y una separación de sus padres, que aunque no sea física (porque hay padres que duermen con sus hijos), ellos intuyen que algo pasa ahí.

Si su hijo se despierta por la noche y no es lactante, repita la rutina de inducción al sueño que tan buenos resultados le ha dado en el paso 4.

Si su hijo se despierta por la noche y es lactante, déle el pecho. Aunque no sea por hambre (si es por hambre aún con más razón) le ayudará a conciliar el sueño rápidamente a él y a usted.

Se sabe que los niños que toman pecho y duermen con sus madres se despiertan por media, un poco más que los que no lo toman y no duermen con ellas, pero que sus despertares son de menor duración. Por eso muchas madres siguen amamantando por la noche: “puede que el niño reclame el pecho, pero casi no me entero”.

Y… ¿Por qué los lactantes que duermen con mamá se despiertan más? Suponemos que el olor de la leche (o de la madre) o la simple presencia de su progenitora activan en el niño señales. El niño responde a esas señales con un: “bueno ya que estoy aquí voy a mamar un poquito.”

Para estos casos, hay autores que recomiendan que el niño duerma acompañado, pero al lado del padre. En este caso, el niño se siente igual de acompañado pero no reclama tanto pecho (recuerde que tan solo es para niños mayores de 6 meses) y, cuando se despierte por la noche reclamando su alimento, puede traspasarlo a su madre con solo desplazarlo en la cama..

Paso 7

Si su hijo se despierta por la noche y no es lactante, repita la rutina de inducción al sueño que tan buenos resultados le ha dado en el paso 2.

Intente no pasar de un paso a otro hasta no tener adquirido el anterior o al menos hasta notar una mejora significativa. Por ejemplo en un niño que le cuesta dormir más de una hora, no hace falta que se duerma en 15 minutos para pasar al siguiente paso, tan solo que lo haga en la mitad de tiempo. Eso sí, no dé ese paso como adquirido completamente y siga evaluándolo.